Kwaliteit en veiligheid

Op het gebied van kwaliteit, veiligheid en risicomanagement streeft het Antoni van Leeuwenhoek naar het leveren van patiëntgerichte oncologische zorg van het hoogste niveau, gebruikmakend van de laatste research resultaten, multidisciplinaire samenwerking, continue verbetering en borging van de kwaliteit.

Een belangrijke pijler voor het realiseren van deze ambitie is het kwaliteitsbeleid, waar veiligheid en risicomanagement integraal een onderdeel van zijn. Binnen de hele organisatie staat kwaliteit centraal. Kwaliteit is een breed begrip en gaat om patiëntgerichtheid, patiëntveiligheid, effectiviteit, tijdigheid, toegankelijkheid, doelmatigheid, innovatie en transparantie. Het beleid geeft kaders voor deze praktijk en draagt bij aan de toetsbaarheid van de zorg, met als doel het continu verbeteren van de service aan onze patiënten en het ontwikkelen en verspreiden van best practices.

Werken aan kwaliteit van zorg zit in het hart van onze organisatie en iedereen werkt mee aan het borgen en continu verbeteren van oncologische zorg van het hoogste niveau. Denk hierbij aan verbeteringen vanuit patiënten (bijvoorbeeld vanuit vragenlijsten en klachten), verbeteringen vanuit informatie op basis van bereikte resultaten (bijvoorbeeld indicatoren), verbeteringen door het leren van de dingen die goed gaan (goede voorbeelden delen) en ook van de dingen die mis (kunnen) gaan (bijvoorbeeld risicoanalyse en incidenten). We hebben specifieke aandacht voor belangrijke veiligheidsthema's zoals infectiepreventie, medicatieveiligheid en medische technologie.

Sterftecijfer

Ziekenhuizen in Nederland zijn verplicht hun sterftecijfer te publiceren. Dat cijfer wordt berekend volgens de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR). De HSMR is gebaseerd op 50 diagnosegroepen die landelijk 80% van de ziekenhuissterfte veroorzaken.

Het Antoni van Leeuwenhoek is een gespecialiseerd ziekenhuis waar uitsluitend patiënten met kanker worden behandeld en heeft  'slechts' 13 van de 50 diagnoses in huis waarop het zogenaamde HSMR wordt berekend. Omdat wij werken aan continue verbetering van onze patiëntenzorg, doen wij jaarlijks naar mogelijk vermijdbare schade bij alle sterfgevallen in het verslagjaar. Hiervoor is een speciale onderzoekscommissie opgericht. De uitkomsten van dit onderzoek worden jaarlijks op onze website gepubliceerd.

In 2017 zijn in het Antoni van Leeuwenhoek 172 overlijdens geregistreerd bij 7702 opnames in het ziekenhuis. Dat komt neer op 2,23 % van de opgenomen patiënten.

In ziekenhuizen worden (bijna-)incidenten gemeld om ervan te kunnen leren en zo de kwaliteit van de zorg te kunnen verbeteren. De meldingen hebben meestal betrekking op incidenten die geringe risico's met zich mee brengen, maar waar niettemin veel van kan worden geleerd. Een enkele keer betreft het een melding met grotere gevolgen

Definities en cijfers

Zo werden in 2017 in het Antoni van Leeuwenhoek 2520 meldingen gedaan van een (bijna-)incident, waarvan er zes mogelijke calamiteiten door de Raad van Bestuur aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd werden gemeld.

Definitie (bijna-)incident:
Onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt had kunnen leiden, heeft geleid, of (nog) kan leiden.

 

Definitie calamiteit:
Iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die heeft geleid tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt.

 

Definitie complicatie:
Onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van onherstelbare schade.

 

Het onderzoek

De calamiteitencommissie van het Antoni van Leeuwenhoek deed, met behulp van de PRISMA-methodiek (en het Eindhovens classificatiemodel (ECM)), onderzoek naar deze gebeurtenissen met een ongewenst ernstig resultaat. De leden van de commissie zelf zijn niet betrokken bij deze gebeurtenissen.

Het onderzoek wordt verricht om vast te stellen of de kwaliteit van de zorg een rol heeft gespeeld en of maatregelen kunnen worden getroffen waarmee de zorg kan worden verbeterd en negatieve gevolgen kunnen worden vermeden in volgende gevallen. Het onderzoek is aldus gericht op de vermijdbaarheid en niet op de verwijtbaarheid.

Bij het onderzoek is in alle gevallen gebruik gemaakt van alle beschikbare informatiebronnen, zoals het patiëntendossier en wetenschappelijke onderzoeksresultaten die betrekking hebben op de gebeurtenis. Alle betrokken professionals en de patiënt of familie, of indien de patiënt was overleden, de nabestaande(n) zijn geïnterviewd om de perspectieven van alle betrokkenen te kunnen benutten bij het onderzoek.

Van deze zes meldingen concludeerde de commissie dat drie, na nader onderzoek, betrekking hadden op een complicatie, waarbij de kwaliteit van de zorg geen rol had gespeeld.

Bij de drie andere meldingen heeft de commissie geconcludeerd dat het een calamiteit betrof, waarbij de kwaliteit van de zorg een rol speelde. Bij deze calamiteiten is geen van de patiënten overleden.  

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd beoordeelt rapportages op zeven onderdelen:  proces, reconstructie, analyse, conclusies, verbetermaatregelen, nazorg aan patiënt, familie en medewerkers en de reactie Raad van Bestuur. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft zich in de conclusies van de commissie kunnen vinden en zag geen redenen om zelf nader onderzoek te verrichten.

Betrokkenheid patiënt/familie/nabestaanden

In overleg met en naar de wens van de patiënt, zijn of haar familie, en/of nabestaanden werden de resultaten van het onderzoek met hen gedeeld.

Geconstateerde oorzaken

De oorzaken van de drie calamiteiten hadden volgens het onderzoek betrekking op de kwaliteit van: protocollen; kennisoverdracht; ICT.

Aanbevolen verbetermaatregelen

De verbetermaatregelen  hadden betrekking op:

Organisatorisch/Protocollen:

  • de opstelling van een protocol aangaande wilsbekwaamheidsbeoordeling, op basis van het betreffende KNMG stappenplan, waarin opgenomen wordt hoe wordt gehandeld buiten
  • kantooruren.
  • Aanpassing in een protocol inzake het inwerkprogramma voor artsen niet in opleiding(ANIOS).
  • de uniformering van het voorschrijvings-/bereidingsproces van chemotherapie.
  • de aanvulling op het preoperatieve screeningsprotocol voor een specifieke categorie patiënten.
  • de aanpassing van het cardiovasculair risicomanagementbeleid voor een specifieke categorie
  • patiënten, leidend tot aanpassingen van protocollen op dit gebied en de deskundigheidsbevordering van personeel.
 ICT:
  • de herhaling van een Prospectieve risico-inventarisatie (PRI) na invoering van het nieuwe
  • elektronisch patiëntendossier(EPD)
  • een koppeling tussen de opnamekaart in het EPD en SURgical PAtiënt Safety System (SURPASS, een specifieke reeks veiligheidschecks voor chirurgische patiënten).
  • een aanpassing in het EPD waardoor het gewicht van patiënten niet per ongeluk (bijvoorbeeld een kommaverschil) verkeerd kan worden ingevoerd
Monitoren invoering verbetermaatregelen

Deze verbetermaatregelen zijn, volgend op de onderzoeken, doorgevoerd en hiervan wordt op verzoek jaarlijks schriftelijk verslag gedaan aan de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd.